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A1 – Há um médico/enfermeiro ou serviço de saúde onde você geralmente vai quando fica doente ou precisa de conselhos sobre a sua saúde?
 
Não
 
Sim (Por favor, dê o nome e endereço)
 
 
 
Nome do profissional ou serviço de saúde:
   
 
 
 
Endereço:
   
 
 
 
A2 – Há um médico/enfermeiro ou serviço de saúde que o/a conhece melhor como pessoa?
 
Não.
 
Sim, mesmo médico/enfermeiro/serviço de saúde que acima.
 
Sim, médico/enfermeiro/serviço de saúde diferente (Por favor, dê o nome e endereço)
 
 
 
Nome do profissional ou serviço de saúde:
   
 
 
 
Endereço:
   
 
 
 
A3 – Há um médico/enfermeiro ou serviço de saúde que é mais responsável por seu atendimento
de saúde?
 
Não.
 
Sim, mesmo que A1 & A2 acima.
 
Sim, o mesmo que A1 somente.
 
Sim, o mesmo que A2 somente.
 
Sim, diferente de A1 & A2 (Por favor, dê o nome e endereço).
 
 
 
Nome do profissional ou serviço de saúde:
   
 
 
 
Endereço:
   
 
 
Por favor, indique a melhor opção:
Com certeza, sim Provavelmente, sim Provavelmente, não Com certeza, não Não sei/não lembro
B1 – Quando você necessita de uma consulta de revisão (consulta de rotina, check-up), você vai ao seu “nome do serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro” antes de ira outro serviço de saúde?
B2 – Quando você tem um novo problema de saúde, você vai ao seu “nome do serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro” antes de ir a outro serviço de saúde?
B3 – Quando você tem que consultar um especialista, o seu “nome do serviço de saúde / ou nome médico/ enfermeiro” tem que encaminhar você obrigatoriamente?
 
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