This free survey is powered by QUESTIONPRO.COM
  1. Surveys
  2. 2008
  3. February
  4. I
  5. Invoer Thuiszorg Philipse
0%
 

Beste collega,

Vul eerst het zaaknummer in uit Gisai en een volgnummer van de werknemer, dus 1, 2 of 3.


Vul vervolgens de gegevens in van de a-vragen (1a-18a) en daarna de b-vragen (1b-18b). Vul bij de b-vragen NVT (niet van toepassing) in, als de werknemer bij de a-vraag nooit heeft ingevuld.

Vul daarna de gegevens in over de ziektedagen en de frequentie daarvan in de laatste beide vragen. Eventueel kun je in het vrije tekstdeel opmerkingen plaatsen.

Na het afsluiten verschijnt er een nummer waaronder de data is weggeschreven, mijn verzoek is om dit nummer op de vragenlijst te noteren.


Met vriendelijke groet en dank voor het zorgvuldig invullen,



Leo
 
 
 
* ZAAKNUMMER
   
* VOLGNUMMER
   
 
 

- nooit - - zelden - - soms - - vaak - - altijd -
* 1a Ik raak in of door het werk geirriteerd
* 2a Ik ben in of door het werk vergeetachtig
* 3a Ik vind het werk niet interessant
* 4a Ik pieker over het werk
* 5a Ik ben in of door het werk geestelijk op
* 6a Ik voel me in of door het werk lusteloos
* 7a Ik kan het werk moeilijk van me afzetten
* 8a Ik ben in of door het werk emotioneel
* 9a Ik heb in of door het werk gevoelens van angst
* 10a Ik heb in of door het werk concentratieproblemen
- nooit - - zelden - - soms - - vaak - - altijd -
* 11a Ik heb geen zin meer in het werk
* 12a Ik ben cynisch over het werk
* 13a Ik heb door het werk slaapklachten
* 14a Ik voel me in of door het werk onzeker
* 15a Ik voel me in of door het werk gespannen
* 16a Ik voel me in of door het werk somber
* 17a Ik heb in of door het werk gevoelens van vijandigheid
* 18a Ik ben ontevreden over het werk
 
 
LET OP !!! Indien bij het verschijnsel (vraag a) nooit is in gevuld klik dan de laatste mogelijkheid aan: NVT (niet van toepassing).


1
- inho 		2
-mach 		3
-cocol 		4
- coLG 		5
- emogeb 		6
- hoeveel 		7
- zwaarte 		8
- tempo 		9
- afwtijd 		10
- pauze 		11
- overwerk 		12
- andere 		13
- NVT -
* 1b geirriteerd door
* 2b vergeetachtig door
* 3b niet interessant door
* 4b piekeren door
* 5b geestelijk op door
* 6b lusteloos door
* 7b niet afzetten door
* 8b emotioneel door
* 9b angst door
* 10b concentratieprob. door
1
- inho 		2
-mach 		3
-cocol 		4
- coLG 		5
- emogeb 		6
- hoeveel 		7
- zwaarte 		8
- tempo 		9
- afwtijd 		10
- pauze 		11
- overwerk 		12
- andere 		13
- NVT -
* 11b geen zin door
* 12b cynisch door
* 13b slaapklachten door
* 14b onzeker door
* 15b gespannen door
* 16b somber door
* 17b vijandig door
* 18b ontevreden door
 
 
De volgende vragen hebben betrekking op uw algemene gezondheid.


nooit zelden soms vaak altijd
* 19. Ik heb pijnen in borst of hartstreek
* 20. Ik heb hartkloppingen of bonzingen in mijn hartstreek
* 21. Mijn eetlust is minder dan normaal
* 22. Ik heb een opgezet of drukkend gevoel in mijn maagstreek------
* 23. Ik ben gauw kortademig
* 24. Ik heb pijn in mijn maagstreek
* 25. Ik heb een vieze of zoetige smaak in mijn mond
 

nooit zelden soms vaak altijd
* 26. Mijn maag is van streek
* 27. Ik ben benauwd op mijn borst
* 28. Ik heb klachten over pijn in botten en spieren
* 29. Ik heb last van rugklachten--------------------------------------------------
* 30. Ik heb een gevoel van moeheid
* 31. Ik heb last van hoofdpijn
* 32. Ik heb maagklachten
 

nooit zelden soms vaak altijd voortdurend
* 33. Ik ben duizelig
* 34. Mijn buik is van streek
* 35. Ik voel me slaperig of suffig
* 36. Ik heb een verdoofd gevoel of tintelingen in mijn ledematen------
* 37. Ik voel me lusteloos
* 38. Ik sta in de regel 's ochtens moe en niet uitgerust op
* 39. Ik voel me gauwer moe dan ik normaal acht
 
 
* 19. Hoeveel kalenderdagen bent u de afgelopen 6 maanden ziek geweest?
   
* 20. Hoe vaak bent u de afgelopen 6 maanden ziek geweest?
   
 
 
Opmerkingen inspecteur
   
 
Please contact [email protected] if you have any questions regarding this survey.
Survey Software Powered by QuestionPro Survey Software