This free survey is powered by QUESTIONPRO.COM
  1. Surveys
  2. 2012
  3. February
  4. G
  5. GIHM Survey
0%
Exit Survey »
 
 
Selamat pagi/siang/sore. Nama saya Budhy Priantomo Saya anggota dari GIHM Indonesia, GIHM Indonesia atau GastroIntestinal Health Mania Indonesia, merupakan tempat berkumpul teman2 dari kaskus dan lain2, untuk saling sharing info, pengalaman tentang GastroIntestinal problem/ masalah lambung dan percernaan.

Terima kasih karena telah bersedia berpartisipasi dalam studi ini. saya hanya ingin mendapatkan pendapat Anda pengalaman tentang GastroIntestinal problem/ masalah lambung dan percernaan. Harapan saya, Anda diharapkan memberikan pendapat anda yang jujur mengenai tiap topik yang akan ditanyakan. Tolong usahakan memberikan informasi yang setepat mungkin. Anda boleh saja mencek catatan-catatan yang ada supaya jawaban yang diberikan sungguh-sungguh berarti bagi studi ini. Saya menjamin semua yang didiskusikan akan dijaga kerahasiaannya.

 
 
 
* Name
   
 
 
* Usia anda?
   
 
 
* Jenis Kelamin anda?
 
1. Pria
 
2. Wanita
 
 
 
* Tempat tinggal Anda?
 
1. Jakarta
 
2. Bogor
 
3. Tangerang
 
4. Depok
 
5. Bekasi
 
Other
 
 
 
 
* Manakah di antara agama/kepercayaan di bawah ini yang paling tepat menggambarkan agama / kepercayaan Anda?
 
1. Islam
 
2. Kristen
 
3. Katolik
 
4. Budha
 
5. Hindu
 
Other
 
 
 
 
* Status pernikahan yang manakah yang sesuai dengan anda?
 
1. Belum menikah
 
2. Menikah
 
3. Cerai/Janda/Duda
 
 
 
* Tingkat pendidikan formal tertinggi manakah yang telah anda capai
 
1. Tidak sekolah
 
2. Tidak tamat SD
 
3. Tamat SD
 
4. SMP, tidak tamat
 
5. Tamat SMP
 
6. SMA, tidak tamat
 
7. Tamat SMA
 
8. Tidak tamat Diploma
 
9. Tamat Diploma
 
10. Tidak tamat S1
 
11. Tamat S1/S2
 
 
 
Hanya untuk tujuan klasifikasi saja, dengan melihat kartu ini, dapatkah Anda sebutkan termasuk dalam kelompok manakah jumlah pengeluaran rumah tangga ini perbulannya, yaitu keseluruhan pengeluaran untuk makanan, pakaian, kendaraan/transport, listrik dan lain sebagainya perbulannya tetapi tidak termasuk pengeluaran-pengeluaran besar yang tidak tetap
 
1. Kurang dari/sama dengan Rp. 500.000
 
2. Rp. 500.001 – Rp. 600.000
 
3. Rp. 600.001 – Rp. 700.000
 
4. Rp. 700.001 – Rp. 800.000
 
5. Rp. 800.001 – Rp. 900.000
 
6. Rp. 900.001 – Rp. 1.000.000
 
7. Rp. 1.000.001 – Rp. 1.250.000
 
8. Rp. 1.250.001 – Rp. 1.500.000
 
9. Rp. 1.500.001 – Rp. 1.750.000
 
10. Rp. 1.750.001 – Rp. 2.000.000
 
11. Rp. 2.000.001 – Rp. 2.500.000
 
12. Rp. 2.500.001 – Rp. 3.000.000
 
13. Rp. 3.000.001 – Rp. 3.500.000
 
14. Lebih dari Rp. 3.500.000
 
15. (Jangan diperlihatkan) Tidak tahu/Menolak
 
 
 
Kapan Pertama kali Anda di vonis mempunyai masalah GastroIntestinal problem/ masalah lambung dan percernaan?
 
1. 1-4 minggu yang lalu
 
2. 1 bulan yang lalu
 
3. 2 bulan yang lalu
 
4. 3 bulan yang lalu
 
5. 4 bulan yang lalu
 
6. 5 bulan yang lalu
 
7. 6 bulan yang lalu
 
8. lebih dari 6 bulan yang lalu
 
9. setahun yang lalu
 
10. Lebih dari setahun yang lalu
 
Survey Software Powered by QuestionPro Survey Software