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Nombre
   
Parentesco
   
Fecha de nacimiento
   
Edad
   
Dirección
   
Escolaridad
   
Estado civil
   
¿A qué se dedica?
   
 
 
Antecedentes Personales No Patológicos
SI NO
Tabaquismo
Alcohol
Té, Café, Refresco
Actividad física
Trabajo
Estrés
Medicamento
 
 
Frecuencia Antecedentes Personales No Patológicos 
1-2 veces al mes 1 día a la sem 2-3 veces a la sem 4 días a la sem No aplica
Tabaquismo
-
Alcohol
-
Té, Café, Refresco
-
Actividad física
-
Trabajo
-
Estrés
-
Medicamento
-
 
 
Antecedentes Personales Patológicos
SI NO
Diabetes
Hipertensión
Colesterol
Triglicéridos
Anemia
Alergias
Cirugías
Otras
 
 
Antecedentes Ginecoobstetricos
SI NO
Embarazos
Partos
Cesáreas
Abortos
Legrados
Ectópicos
Menarquia
Vida sexual activa
Diabetes gestacional
Menopausia
Anticonceptivos
Última menstruación
 
 
Cantidad Antecedentes Ginecoobstetricos
1 2 3 4 5 6 o más
Embarazos
Partos
Cesáreas
Abortos
Legrados
Ectópicos
 
 
 
Menarquia
   
Vida sexual activa
   
Diabetes gestacional
   
Menopausia
   
Anticonceptivos
   
Última menstruación
   
 
 
Características del entorno

(Electrodomésticos, servicios, alimentos) 
SI NO
Refrigerador
Congelador
Estufa
Microondas
Cafetera
Agua
Luz
Gas
Teléfono
Internet
SI NO
Servicios de TV
Frutería
Tortillería
Carnicería
Panadería
Abarrotes
Tiendas de autoservicio
 
 
 
¿Cuántas personas viven en el hogar?
   
¿Cuántos integrantes de la familia apoyan en la compra de los alimentos?
   
 
 
Hábitos Alimentarios
Ninguna Una vez a la semana 2 o más veces a la semana
Frecuencia de comidas fuera de casa
Frecuencia de comidas en casa