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1- Sexo:
 
Femenino
 
Masculino

 
 
 
2- Carrera
 
Grado
 
Post-grado
 
Especialidad

 
 
 
Ciclo que está cursando:
 
Ciclo propedeutico y de Formación General
 
Ciclo Formativo
 
Ciclo profesional

 
 
 
4- Tienen algun conocimiento sobre el asma? (Si usted tiene algun conocimiento marque la opcion ´´otro´´ y especifique)
 
No
 
Otro:

 
 
 
Desde cuando padece de asma?
 
Especifique:

 
 
 
5- Cuantos episodios le dan?
 
1 veces a la semana
 
2 veces a la semana
 
Other
 

 
 
 
6- Síntomas nocturnos:
 
Tos
 
Sibilancias
 
Presión en el pecho
 
Other
 

 
 
 
7- Síntomas generales en el ataque:
 
Especifique:

 
 
 
Época del año en que se agrava el asma:
 
Invierno
 
Otoño
 
Primavera
 
Verano